利用希望者申込・調査票 基本情報 相談者氏名必須 相談者住所必須 メールアドレス必須 利用者氏名必須 利用者性別必須 男性 女性 利用者生年月日必須 --- 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 年 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 --- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 利用者郵便番号必須 〒 - 利用者住所必須 利用希望サービス必須 居宅介護支援事業所 通所介護事業所 認知症対応型通所介護事業所 小規模多機能型居宅介護事業所 短期入所生活介護事業所 指定介護老人福祉施設 利用希望施設必須 介護予防センターさくら 介護予防センターさくらの里 介護予防センターさくら東泉 介護予防センターさくら広野 介護予防センターさくら山形 グループホーム大江 グループホームかほく グループホーム亀ヶ崎 グループホーム北山形 グループホームまつやま グループホームみかわ グループホームみどり グループホーム村山 さくらの家かほく 多機能さくら余目 多機能さくら亀ヶ崎 多機能さくら住吉町 多機能さくら鶴岡 多機能さくら東泉 多機能さくら平田 多機能さくら広野 多機能さくら松山 多機能さくら村山 多機能さくら遊佐 多機能さくら若浜 短期入所生活介護事業所さくらホーム 短期入所生活介護事業所さくらホーム天童 短期入所生活介護事業所さくらホーム広野 短期入所生活介護事業所さくらホーム山形 短期入所生活介護事業所さくら松山 つどいの家亀ヶ崎 つどいの家東泉 つどいの家松山 特別養護老人ホームさくらホーム 特別養護老人ホームさくらホーム天童 特別養護老人ホームさくらホーム広野 特別養護老人ホームさくらホーム山形 同居者（親族）の状況 氏名 続柄 年齢 連絡先 要介護度必須 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 日常生活の動作の状況 歩行必須 完全に歩ける 杖等を使用し、自分で歩ける 介護者が手伝えばつかまり歩きできる 介護者が手伝えば立てる 歩行不可能(寝たきり) 排泄必須 完全にできる 自分で昼は便所、夜は簡易便器でできる 介護があれば簡易便器でできる 夜間はオムツ使用 常時オムツ使用 食事必須 完全にできる スプーンなら食べられる 一部介助があれば食べられる 全介助でなければ食事ができない(座位保持・可) 全介助でなければ食事ができない(座位保持・不可) （食事の形態） 普通 刻み 粥 その他 入浴必須 自分で入れ、完全に洗える 自分で入れるが不完全 介護者がついていれば入れる 特殊浴槽であれば入れる 全然入れない 着脱衣必須 完全にできる 簡単なものなら自分で着脱できる 大半を介護者に着脱させてもらう 介護者に全部着せてもらう 持ち物の整理必須 常にきちんと整理できる 自分なりに整理しているが、大まかにしかできない 全然できない 行動範囲必須 自由に外出できる 建物の中では動ける 居室内の範囲 寝たきり(ベッド上の範囲) 精神の状況 精神状態必須 正常 精神障害あり 認知症 記憶障害 失見当 心気症状 不安 興奮 幻覚 妄想 睡眠障害
